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Remisión para evaluación

Cancha de bienestar y programa AIIM

Por favor, asegúrese de completar todos * campos obligatorios: tipo de referencia, nombre del cliente, teléfono del cliente, fecha de nacimiento, ubicación del cliente en el momento de la referencia, carga del formulario de liberación

Si es necesario, envíe todas las referencias por fax al 970-498-7490.

Descargue, complete y traiga este Divulgación de información previa a la pantalla AIIM documento.

Descargue, complete y traiga este Divulgación de información previa a la evaluación de bienestar documento.

(ej .: cárcel, domicilio, tratamiento)
*Obligatorio - Carga del formulario de liberación: Descargar el Forma de liberación, complételo, escanéelo y guárdelo en su PC. Luego haga clic en el botón Elegir archivo a continuación, seleccione el archivo completado.
Los archivos deben ser inferiores a 2 MB.
Se admiten los tipos de archivo: gif jpg jpeg png pdf doc docx.
Adjuntar Documentos)?
Los archivos deben ser inferiores a 2 MB.
Se admiten los tipos de archivo: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

Las referencias y documentos también pueden enviarse por fax al 970-498-7490

Complete la autorización del Tribunal de Bienestar para TODAS las referencias tanto para AIIM como para el Tribunal de Bienestar. En este momento, todas las referencias pasan por el mismo proceso de selección. Envíe la autorización y la referencia haciendo clic en el botón verde Enviar arriba, o envíelos por fax al (970) 498-7490. También puede enviarlos por correo electrónico a Dianne Bacorn al 970-498-7581 (bacorndm@co.larimer.co.us) o a Jim Fox (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us).

Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de derivación, comuníquese con Dianne Bacorn al 970-498-7581 (bacorndm@co.larimer.co.us) o Jim Fox (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us).